Extrakurze Implantate über dem N. Alveolaris Inferior. Eine retrospektive Studie mit einem 10-Jahres-Follow-Up.

Einführung

Kurze (≥ 8 mm) und extrakurze (≥ 5,5 mm) Implantate haben in der Zahnmedizin Einzug gehalten, um eine minimalinvasive Lösung für vertikale Atrophien mit höherer Vorhersagbarkeit als bei Knochenaugmentationstechniken und ähnlich wie bei der Insertion von Implantaten „konventioneller“ Länge zu bieten^1,2. 

Damit sind kurze und extrakurze Implantate Alternativen, die in minimalinvasive Therapien einbezogen werden können, und daher Techniken, die es uns ermöglichen, Patienten mit extremer vertikaler Resorption sowohl im Unter- als auch im Oberkiefer zu behandeln, ohne Regenerations-, Transplantations- oder Distraktionstechniken anzuwenden, die mit größerer Komplexität und Morbidität verbunden sind^3-4. Dennoch gibt es Fälle, in denen das Restknochenvolumen so begrenzt ist, dass extrakurze Implantate nicht direkt eingesetzt werden können. In diesen Fällen müssen diese Implantate mit anderen ergänzenden Techniken (vertikale Regeneration, Knochentransplantate, Sinuslift) eingesetzt werden. Einer dieser Fälle ist die Einschränkung, die sich ergibt, wenn der C. mandibulae im Verlauf des Unterkiefers hoch liegt oder wenn eine starke Resorption des Unterkiefers vorliegt, so dass der Nervkanal sehr koronal liegt^5-7. 

Um das Problem der Nähe zu diesen anatomischen Strukturen zu lösen, wurden Techniken zur Wiederherstellung der vertikalen Dimension beschrieben, wobei die Transposition und die Lateralisation des N. alveolaris inferior die am weitesten verbreiteten sind^8-10. Das Hauptproblem bei beiden Verfahren ist die hohe Rate an unerwünschten sensorischen Komplikationen, die von teilweisem und leichtem vorübergehendem Gefühlsverlust bis hin zu dauerhafter Parästhesie reichen; sie sind daher Techniken mit einer hohen Morbidität^8-10. Extrakurze Implantate können in diesen Situationen eine großartige Alternative sein, da sie es uns ermöglichen, den Unterkiefer unter Verwendung des oberen Teils des Nervkanals als Teil des verfügbaren Knochenvolumens zu nutzen und diesen sorgfältig mit einer von unserer Studiengruppe beschriebenen Technik zu präparieren^11-12. Die Technik besteht darin, die obere Kortikalis des Nervkanals mit Bohrern zunehmenden Durchmessers und einem angepassten Frontalfräser zu präparieren, der die Kortikalis bei niedrigen Umdrehungen ohne Spülung atraumatisch abträgt (biologisches Bohren), ohne das darunter liegende Weichgewebe (in diesem Fall den Zahnnerv) zu beschädigen. Auf diese Weise wird ein Höhengewinn von 0,5-1 mm erzielt, der das Einsetzen eines in dieser Kortikalis verankerten extrakurzen Implantats von 5,5 oder 4,5 mm ermöglicht. 

Diese kortikale Verankerung garantiert, dass keine Bewegungen auftreten, die den N. alveolaris inferior aufgrund der Beweglichkeit des Implantats verletzen könnten, und da es im Knochenbett stabilisiert ist, wird auch eine Kompression vermieden¹². Der durch die Bohrung gewonnene Knochen kann während des gesamten Eingriffs in der PRGF-Endoret-Fraktion 2 konserviert werden, und in Fällen, in denen wir um das Implantat ein zusätzliches vertikales Wachstum erreichen wollen, können wir es nutzen, um etwas mehr Höhe zu gewinnen und einen Knochenkamm mit extremer Atrophie durch dieses Verfahren in einen wiederherstellbaren Kamm zu verwandeln, und zwar in einem einzigen Eingriff mit geringerer Morbidität und größerer Vorhersagbarkeit^12-15. Im folgenden Artikel zeigen wir eine Reihe von Fällen, die mit der Technik der teilweisen Präparation des kortikalen Teils des C. mandibulae und dem Einsetzen von extrakurzen Implantaten behandelt wurden, mit einem anschließenden Follow-up von 10 Jahren, um das Vorhandensein von Früh- und Spätkomplikationen und die Entwicklung des Knochenverlusts bei Implantaten, die mit dieser Technik eingesetzt wurden, zu bestimmen.

Material und Methoden

Wir haben retrospektiv die Patientenaufzeichnungen der in der zweiten Jahreshälfte 2012 inserierten Implantate überprüft, bei denen extrakurze Implantate (5,5 mm Länge) in zahnlose Unterkieferseitenzahnbereiche mit extremer vertikaler Resorption (geringere Höhe als die Größe des zu inserierenden Implantats) inseriert wurden, bei denen es notwendig war, die obere Kortikalis des Nervkanals für die Platzierung und Verankerung der Implantate zu nutzen. 

Alle Patienten wurden vor dem Einsetzen der Implantate anhand von Diagnosemodellen, einer intraoralen Untersuchung und einem zahnärztlichen DVT untersucht, das anschließend mit einer speziellen Software (BTI-Scan II) analysiert wurde. Vor dem Einsetzen des Implantats erfolgte eine antibiotische Prämedikation mit Amoxicillin 2 g oral eine Stunde vor dem Eingriff und Paracetamol 1 g oral (als Analgetikum). Anschließend wurden die Patienten mit Amoxicillin 500-750 mg oral (je nach Gewicht) alle 8 Stunden über 5 Tage behandelt.

Die Operation wurde unter Lokalanästhesie (Stamm des Nervus alveolaris inferior) und biologischem Bohren durchgeführt. Schließlich wurde die obere Kortikalis des Kanals mit einem frontal schneidenden Bohrer präpariert, der die Möglichkeit einer Beschädigung des Nervs minimiert, als letzter Teil der Präparation (gemäß dem oben beschriebenen Protokoll) durchgeführt und das Implantat mit dem auf 25 Ncm voreingestellten chirurgischen Motor in Position gebracht und das Einsetzen des Implantats wird mit der Verwendung einer manuellen Ratsche abgeschlossen, um das exakte Einsetzdrehmoment des Implantats zu kennen (Abbildung 1).

Danach wurde ein primärer Verschluss mit einem nicht resorbierbaren 5/0-monofilen Faden durchgeführt und die Naht nach 15 Tagen entfernt. 

Der marginale Knochenverlust wurde mit periapikalen Röntgenaufnahmen gemessen, die mit einem Follow-up-Positionierer aufgenommen wurden. Sobald das Röntgenbild in digitalem Format vorlag, wurde es mit einer speziellen Software (Digora für Windows, SOREDEX Digital Imaging Systems) anhand einer bekannten Länge im Röntgenbild, z. B. des Zahnimplantats, kalibriert. Nach Eingabe der Kalibrierungsmessung führt die Software auf der Grundlage dieser Messung eine Berechnung durch, um die Vergrößerung zu eliminieren, so dass lineare Messungen ohne diesen Fehler durchgeführt werden können. Der krestale Knochenverlust wurde an zwei Punkten gemessen: mesial und distal von jedem Implantat.

Statistische Auswertung

Die Datenerhebung wurde von einem unabhängigen Prüfer durchgeführt. Das Implantat war die Analyseeinheit für die deskriptiven Statistiken in Bezug auf die Position, die Implantatabmessungen und die Röntgenmessungen. Der Patient war die Maßeinheit für die Analyse von Alter, Geschlecht, Krankengeschichte und Vorhandensein von Komplikationen.

Ein Shapiro-Wilk-Test wurde an den erhaltenen Daten durchgeführt, um die Normalverteilung der Stichprobe zu überprüfen. 

Die qualitativen Variablen wurden durch eine Häufigkeitsanalyse beschrieben. Die quantitativen Variablen wurden mit Hilfe von Mittelwert und Standardabweichung beschrieben. Das Implantatüberleben wurde mit der Kaplan-Meier-Methode berechnet. Die primäre Studienvariable war das Implantatüberleben und die sekundären Variablen waren: krestaler Knochenverlust (mesial und distal der Implantate) sowie das Auftreten und die Dauer unerwünschter sensorischer Ereignisse. Die Daten wurden mit SPSS v15.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) analysiert.

Ergebnisse

Bei sieben Patienten, die die vorgegebenen Kriterien erfüllten, wurden zehn Implantate inseriert. Alle untersuchten Implantate hatten eine Länge von 5,5 mm und einen Durchmesser von 5,5 mm bei fünf Implantaten und 5 mm bei den übrigen zwei. Zweiundsechzig Prozent der Patienten waren weiblich, das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Implantatinsertion betrug 55,45 Jahre (+/- 12,68). 35 % der Implantate wurden in Position 46 eingesetzt, derselbe Prozentsatz in Position 47. Bei den Positionen 35, 36 und 37 lag der Prozentsatz bei jeweils 10 %. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 135 Monate nach der Insertion (+/- 5,02).

Der mittlere mesiale Knochenverlust der untersuchten Implantate lag bei 0,30 mm (+/- 0,71) und der mittlere distale Knochenverlust bei 0,26 mm (+/- 0,35).

In Bezug auf neurosensorische Komplikationen gab es nur eine vorübergehende Abnahme der Sensibilität im Quadranten der Implantatinsertion, die leicht die Lippe betraf und die in weniger als einem Monat ohne weitere Komplikationen abheilte. Während der gesamten Nachbeobachtungszeit (mindestens 10 Jahre) versagte keines der untersuchten Implantate, und bei keiner der Nachuntersuchungen wurden Spätkomplikationen festgestellt. 

Die Abbildungen 2-19 zeigen einen der in die Studie aufgenommenen Fälle mit einer Nachbeobachtungszeit von 12 Jahren.

Diskussion

In Fällen schwerer vertikaler Unterkieferatrophie, in denen das Einsetzen von Zahnimplantaten für die korrekte funktionelle Rehabilitation des Patienten erforderlich ist, gibt es verschiedene Techniken zur Knochenaugmentation oder zur Schaffung von Platz für das Einsetzen von Implantaten, die das Einsetzen von Implantaten ermöglichen. Die am häufigsten angewandten Techniken zur Erzielung eines größeren verfügbaren Knochenvolumens durch Veränderung der anatomischen Einschränkungen (Vorhandensein des Unterkiefernnervs) sind die Lateralisierung und die Transposition des Nervs^16-18. Im Vergleich zu den Techniken, die darauf abzielen, verlorenes Knochenvolumen für das Einsetzen von Implantaten (regenerativ oder rekonstruktiv) wiederherzustellen, haben die Lateralisierung und die Transposition sowie das linguale Einsetzen von Implantaten neben dem Kanal Vorteile wie: eine einzeitige Technik und geringere physische und wirtschaftliche Kosten für den Patienten sowie der Verzicht auf Knochenentnahmestellen^17-19. Der größte Nachteil dieser Art von Verfahren ist die hohe Komplikationsrate (zwischen 33 und 87 % der Fälle, in denen es angewandt wird)⁶, wobei die am häufigsten gemeldeten Probleme folgende sind: neurosensorische Probleme, Frakturen des Unterkieferkanals und Osteomyelitis^20-22. 

Die Hauptnebenwirkung, die man bei einer Technik, die sich dem Nervkanal mit einem Bohrer nähert, erwarten könnte, wäre eine Schädigung des Nervs, wie bei den oben beschriebenen Techniken. Doch die von unserer Studiengruppe beschriebene Technik hat kurz- und mittelfristig hervorragende Ergebnisse gezeigt, ohne dass es zu irreversiblen Beeinträchtigungen gekommen wäre^11-13. Dies ist vor allem auf die Verwendung eines Bohrers zurückzuführen, der speziell entwickelt wurde, um den Nerv nicht zu beschädigen, sowie auf die sorgfältige Präparationstechnik (biologisches Bohren) ^11-15. Bei unseren Patienten trat nur bei einem eine reversible neurosensorische Beeinträchtigung auf, die in einer leichten Abnahme der Empfindlichkeit bestand und weniger als einen Monat andauerte. Diese Fälle von Hypästhesie wurden in Fallserien von Transpositionen und Lateralisationen von Unterkiefernerven dokumentiert und machten etwa 13,4 % der unerwünschten Ereignisse aus²².

Trotz der Komplikationen ist die Überlebensrate von Implantaten, die mit dieser Technik eingesetzt wurden, hoch. Je nach Studie und Nachbeobachtungszeit wurden Raten zwischen 88 und 100 % berichtet⁶. In unserem Fall gab es in der Nachbeobachtungszeit, die in allen Fällen mindestens 10 Jahre betrug, keinen Implantatverlust und somit einen Behandlungserfolg von 100 %.

Schlussfolgerungen

In Fällen schwerer vertikaler Unterkieferatrophie, in denen das Einsetzen von Zahnimplantaten für die korrekte funktionelle Rehabilitation des Patienten erforderlich ist, gibt es verschiedene Techniken zur Knochenaugmentation oder zur Schaffung von Platz für das Einsetzen von Implantaten, die das Einsetzen von Implantaten ermöglichen. Die am häufigsten angewandten Techniken zur Erzielung eines größeren verfügbaren Knochenvolumens durch Veränderung der anatomischen Einschränkungen (Vorhandensein des Unterkiefernnervs) sind die Lateralisierung und die Transposition des Nervs^16-18. Im Vergleich zu den Techniken, die darauf abzielen, verlorenes Knochenvolumen für das Einsetzen von Implantaten (regenerativ oder rekonstruktiv) wiederherzustellen, haben die Lateralisierung und die Transposition sowie das linguale Einsetzen von Implantaten neben dem Kanal Vorteile wie: eine einzeitige Technik und geringere physische und wirtschaftliche Kosten für den Patienten sowie der Verzicht auf Knochenentnahmestellen^17-19. Der größte Nachteil dieser Art von Verfahren ist die hohe Komplikationsrate (zwischen 33 und 87 % der Fälle, in denen es angewandt wird)⁶, wobei die am häufigsten gemeldeten Probleme folgende sind: neurosensorische Probleme, Frakturen des Unterkieferkanals und Osteomyelitis^20-22. 

Autor

Eduardo Anitua DDS, MD, PhD^1,2,3

• ¹Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Institute, Vitoria, Spain.
• ²Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain.
• ³ University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology – UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain.